一、孩子的基本情况

1、是否会肢体动作模仿，比如家长示范拍手、拍头，孩子目光能看向家长并跟着学
• 肢体动作模仿每次都能完成
• 肢体动作模仿看心情，开心的时候会跟着做
• 完全不会肢体动作模仿，目光也不会关注家长

2、是否会口部动作模仿，比如家长示范张嘴、伸舌，孩子目光能看向家长并跟着学
• 口部动作模仿每次都能完成
• 口部动作模仿看心情，开心的时候会跟着做
• 完全不会口部动作模仿，目光也不会关注家长

3、当有食物黏在嘴巴周围时，是否会伸舌头去舔
• 会伸舌舔
• 不会伸舌舔
• 会舔左右嘴角的食物
• 会舔上嘴唇的食物

4、是否会模仿发声，比如打哇哇或模仿说“啊”
• 会
• 开心的时候会
• 不会

5、是否会指认生活中熟悉的人或物
• 基本都会
• 个别会
• 基本不会

6.是否有自发性语音行为，如有无意识发声或者偶尔着急了会蹦出1-2个单词，但让他说却不会说
• 有
• 没有

7、是否有语言仿说行为，如让他说什么都能跟着说，但是口齿不清
• 不会开口说
• 会，但说不清

8、生活中是如何表达需求的
• 哭闹
• 拉大人的手
• 手指
• 其他肢体语言
• 说话

9.当孩子想要某个东西的时候，家长是如何做的
• 要求孩子说出来才给他
• 知道孩子想要什么，直接就给他了

10、如果家长要求孩子说出来才给孩子想要的东西，孩子通常有什么反应
• 很想说但说不出来
• 发脾气、哭闹
• 宁可东西不要了，也不说话